В своей работе нам приходится сталкиваться с редкими формами острых абдоминальных катастроф. При этом часто состояние пациентов не позволяет доставить их в иногородние специализированные клиники. Результат лечения зависит от трех ключевых факторов: своевременности принятия решения, адекватности оперативного вмешательства и комплексного послеоперационного ведения.
Одно из тяжелых осложнений острого панкреатита – образование псевдокисты поджелудочной железы (полости, заполненной жидкостью, которая формируется на месте поврежденной воспалением ткани). Со временем ее стенка может истончаться и разрушаться под действием ферментов. Происходит разрыв кисты и стенки двенадцатиперстной кишки или желудка, что приводит к массивному артериальному кровотечению, которое за очень короткий срок становится смертельным. Летальность при этом достигает 60%.
Диагностика и лечение подобных кровотечений крайне затруднены. Во-первых, из-за их редкости и отсутствия у хирургов личного опыта. Во-вторых, источник кровотечения часто не удается выявить при обследовании, что приводит к повторным, но безрезультатным исследованиям. Консервативная терапия дает лишь временный эффект, поэтому приходится прибегать к операции, используя все доступные ресурсы.
40-летний мужчина поступил в Клиническую больницу №50 в экстренном порядке с симптомами тяжелого желудочно-кишечного кровотечения. Ранее пациент не страдал ни язвенной болезнью, ни панкреатитом. При обследовании была выявлена осложненная киста поджелудочной железы. Мужчину госпитализировали в отделение анестезиологии и реанимации, где удалось стабилизировать его состояние медикаментозно: остановить кровотечение.
С учетом сложности случая проводились консультации с ведущими специалистами ПОМЦ ФМБА России и ОКБ им. Семашко. Принято решение продолжить интенсивную терапию на месте, так как транспортировка пациента была возможна только при отсутствии угрозы рецидива кровотечения.
На следующий день состояние пациента резко ухудшилось: падение артериального давления и уровня гемоглобина до критических показателей – клиника повторного тяжелого кровотечения. Время на ожидание специализированной помощи отсутствовало, и на консилиуме было решено незамедлительно проводить оперативное вмешательство.
Плановая операция всегда отработана и неожиданности бывают редко. Экстренная операция при подобной абдоминальной катастрофе на высоте кровотечения – уникальна! Решения должны приниматься молниеносно. При этом на оперирующем хирурге лежит тяжесть ответственности за исход. Ошибки очень дорого стоят.
На тот момент у нас еще не было Сосудистого центра, поэтому эмболизация – малоинвазивная рентгенохирургическая процедура – исключена. Удаление части органа с кистой выполняется только в специализированных отделениях при наличии специального оборудования. Опыта таких операций у нас нет. Наша предполагаемая возможность – выделить из рубцов и вскрыть кисту, затем отделить кровоточащий крупный сосуд и выполнить остановку кровотечения. Рана при этом представляет вид разлохмаченной губки, густо пропитанной быстро натекающей кровью. Какие-либо мелкие структуры выделить крайне проблематично. Но такие операции – временная мера. В дальнейшем пациента необходимо направить в специализированное медицинское учреждение для повторного хирургического вмешательства.
Времени на сомнения не осталось. Кровотечение быстро становилось необратимым. Поэтому мы выбрали единственно возможный, технически сложный и крайне редкий вариант, который ранее не применялся ни в практике наших консультантов, ни в нашей – остановку кровотечения путем прошивания сосуда через просвет двенадцатиперстной кишки без широкого вскрытия кисты в свободную брюшную полость.
Бригада в составе заведующего хирургическим отделением №1 Е.Н. Сарпова, его ассистентов Ю.В. Занина и М.А. Брюховец, а также анестезиолога Ю.Е. Гулькиной успешно провела операцию. Объем кровопотери составил 850 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На десятые сутки пациент был выписан и в дальнейшем полностью восстановился. При контрольном обследовании спустя четыре месяца мужчина не предъявлял никаких жалоб. За это время он прошел плановые медосмотры и успел поработать в двух длительных командировках.
Этот случай подтверждает, что лечение хронического панкреатита, осложненного кровотечением в полость псевдокисты и желудочно-кишечный тракт, остается одной из самых сложных задач неотложной хирургии. Однако даже в условиях ограниченных ресурсов возможно добиться благоприятного исхода при слаженной работе команды и принятии своевременных решений.
Заведующий хирургическим отделением №1 Е.Н. Сарпов
